思覺失調症患者常常排拒醫療協助，或是尚未進入與離開醫療協助的範圍之後，便落入家屬無力，社政、衛政鞭長莫及的三不管地帶，長期的生活適應缺乏輔導與督促，這才是政府資源需要投入的地方。

由強制住院核准權從專家審查會改為法院審查判決的《精神衛生法》修法看起...

107年5月，衛生福利部心理及口腔健康司擬修改《精神衛生法》，希望將強制住院核准權從專家審查會改為法院審查判決，以符合對患者人權的保障、並減輕第一線工作人員被告的壓力。的確，沒有人想當壞人，醫療人員平時的臨床工作已經很忙碌，還要成為決定把病人關起來的法官，的確太為難了。


就像是司法精神鑑定要醫療人員回答:行為人在行為當時是否有精神疾患？這是醫療問題，只要身心科、精神科醫生轉介臨床心理師執行心理衡鑑，很輕易便可回答此問題，但是，要回答行為人的精神疾患，是否導致行為人行為時不能辨識行為違法或無法依其辨識而行為？或是辨識能力顯著減低？這個問題，恐怕是玄學問題，只有神明或上帝才知道了，或是得要坐時光機回到過去，行為人犯案時，醫療人員說:等一下!為其做個精神狀態評估加上行為觀察，才能有充分的資訊去檢證此命題。


同理，有無教化的可能性，這個問題是教育面向的問題，也可能是宗教、道德面向的問題，假設今天一個中重度智能障礙者或是性格乖張的反社會人格者尋求治療，心理師都會有不同介入方式，動力式的心理治療一做十年也有，不管什麼樣屬性的個案，有介入一定會有改變，但沒有一位治療師能夠在接案第一天去預測案主結案那天的樣子，「有無教化可能性」，恐怕也要坐時光機去到未來，才能回答這種無人知曉的哲學與宗教問題（我不知道你會不會變好，所以我只能「相信」你會變好）。


簡言之，醫療人員只會回答眼前的醫療問題，無法回答法律、哲學、宗教、教育等問題。

令人又愛又恨的強制就醫、強制住院

話說回來，強制住院有其存在的必要性，家屬對強制住院常常愛恨交雜，或有看得到卻吃不到的無奈感，許多毒品引發的精神病症狀，或是原發性思覺失調症者活躍的正性症狀，的確會帶來自傷、傷人的危險，強制就醫在違反人權的疑慮之下，常常不是那麼容易啟動，有時家屬報警說要強制就醫與住院，但是警察一來，就看到個案好好的，情緒很穩定的樣子啊，缺乏專業判斷的背書，要進入此流程並不是那麼容易。



除了強制就醫、強制住院並不是那麼容易說送就送的之外，家屬也擔心強制就醫住院的過程是不是對個案做了足夠的保護?是不是符合人性?例如叫救護車強制就醫的話，可能會送往地方責任醫院，而非個案精神科固定回診的那家醫院；也有人希望救護車不要鳴笛，以免刺激當下正在發病的個案。倘若強制就醫住院真由法院審理決定，個案會不會更覺得自己像是做錯事的犯人?



透過法院審理可能曠日廢時，法官可能透過心證而非精神醫療的專業來下判斷，更重要的是，住院30天之後呢?急性病房旋轉門出來之後，病識感、生活作息常規建立、規律服藥及回診、日常活動的安排、人際關係調適、生活及職業功能的維持...這些才是重頭戲，精神醫療的時代潮流走向社區化，為了節約健保資源，政策也傾向減低床位數、關病房，個案從醫療體系過渡到完全回歸社區，這區間通常有幾個選擇:1.日間病房。2.日間型精神復健機構。3.康復之家。4.精神護理之家。5.民間社福組織或會所。


也還是有漏網之魚，1.完全抗拒精神醫療，無法成為初診個案者(沒有身心障礙手冊、沒有診斷證明，亦無法申請長照服務)。2.家庭支持度低或獨居者。3.抗拒機構式服務者。曾聽聞獨居者，症狀不穩，跑去學校門口徘徊，因缺乏人際界線而有較為侵略性的舉動，引發家長惶恐，在記者聞風而至的前夕，由公衛護士啟動強送；也有因幻聽干擾而犯罪者，若無規律服藥，恐怕再有犯罪行為，很需要機構個管老師從旁輔助督藥，但個案說什麼都不肯前往相關機構，藉口與有相同病史的家人相伴相守，實則封閉與外界的互動。


因此，思覺失調症個案和家屬需要的是細緻的危機處理方式，還有個案老後的生活安排，家屬可能比個案早離世，家屬與個案生活可能較容易有摩擦，互助家庭、中途之家、共居家園、日間課程社團是可以考慮的居住和生活模式，政府卻將所有資源放在失智與失能者，社會局的政策重點在社會福利的資源分配，難怪長官會認為:精障者人數太少，政府很難專為此族群挹注資源。

由精神障礙者及家屬發起成立的心生活協會認為，政府長期漠視精障家庭需求，現有的居家照顧服務、長期照顧服務總是「繞過」精障族群的需要，疾呼政府積極改革，發展合適於精神障礙家庭需求的生活支持服務、長期照顧服務。


心生活精神族群充權服務指出：政府總只在「社會安全網」會議中提到精障者，當談到病友一年365天每天24小時所需要的生活支持與照顧時，就忘記數十萬精神障礙者的存在；對於精神障礙者與其家庭的困難，政府不應該只有「醫療服務」和「強制住院」一招，看診服藥固然重要，但中度以上的精神障礙者因腦功能受損，常見其失去點點滴滴的生活一般操作功能，從張羅三餐、洗衣、整理家務到有交通困難、難以獲得社會心理情緒支持，在在都需要發展到宅協助、關懷、陪同進行生活事務(包括：陪同回診、指導排藥盒、交通規畫與搭乘大眾運輸系統的練習、陪同參加活動….)的社區化長期性精障生活支持服務(引自社團法人台北市心生活協會「七成三的民眾反對強制住院改由法院審理，精神障礙家庭缺乏照顧服務的問題更大」新聞稿)。

病房與監獄之外，何處是我家?

回首107年11月的選舉，許多議員都把毛小孩的福利納入政見，卻未見任一候選人為精障者的需求和權益發聲，《我們與惡的距離》這部戲劇讓臺灣人關注這長久以來被漠視的族群，我們可以想想，除了病房和監獄之外，如何才能讓精障者安身立命，如何讓案家獲得有溫度的歸屬。







本文作者

張銘倫，臨床心理師，聊聊心理治療所院長。